[스크랩] [한방과 진료] 복진 입문 1-8회 : 2010.06-2012.06

한방과 진료 Vol.1 No.3 (2010.08)  ~ Vol.3 No.2 (2012.06) 

1회 복진이란 무엇인가

2회 腹力의 진찰

3회 腹満과 心下痞鞕의 진찰

4회 胸脇苦満의 진찰

5회 복직근 攣急과 복부 動悸의 진찰

6회 正中芯과 小腹不仁의 진찰

7회 어혈 압통점과 臍痛의 진찰

8회(마지막회) 胃内停水와 背部・손발 진찰

복진입문 제1회

복진이란 무엇인가

花輪 壽彦 北里대학 동양의학 종합연구소 소장

花輪壽彦 선생 프로필 1953년　山梨県 출생. 1980년　浜松의과대학 졸업. 同 대학 제1내과 수련의. 1982년　北里연구소 동양의학 종합연구소. 1989년　의학박사. 1996년　北里연구소 동양의학 종합연구소 소장. 2001년　北里대학 대학원 의료계연구과(동양의학) 지도교수(겸임). 2008년　법인통합으로 北里대학 동양의학 종합연구소 소장. 同 대학원 교수 (동양의학). 저서　『漢方 만사 상담』(의학연구사), 『한방진료 레슨』(金原출판), 『결정판 한방』(新星출판사) 등.

복진의 역사

四診 중 切診에 脈診과 복진이 있다. 「복진」이라는 말은 일본에서 만들어진 것이다. 「按腹」「腹候」「診腹」 등 표현도 있지만 복진이 가장 일반적이다. 이 복진이 언제 무렵부터 시행되었고 어떻게 발전해 왔는지에 대해서는 분명하지 않다.

「복진」에는 오랜 전통이 있으며, 시대에 따른 변천을 거쳐 지금에 이르고 있다. 복진은 고대 중국에서도 이루어졌으며, 『傷寒論』이나 『金匱要略』에도 복진에 대한 기재가 보인다. 「心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之」

「腸癰者, 少腹腫痞, 按之卽痛如淋……大黄牡丹皮湯主之」 등이다. 「按之」(이를 누른다)라고 말한 것에서는 복부 진찰을 했음은 명확하다. 복진의 기원은 중국에 있다는 것은 명확하지만, 중국에서는 왜 복진이 발달하지 않았는지에 대해서는 여러 설이 있으며 분명하지 않다. 「유교의 영향으로 복부를 만지는 것을 꺼리는 듯한 풍조가 있었고, 일상 진료로써는 발전하지 않았다」라든가「맥진을 보다 중시하고 복진의 중요도가 낮았다」등 했다는데 그럴까? 침구치료를 할 때는 복부에도 당연히 자침했다. 맥진이 고도로 발달했기 때문이라 하지만, 일본에서도 응당 맥진은 열심히 연구되었다.

한편 일본에서는 에도江戸 시대에 많은 복진 서적이 저술된 것처럼, 일본고유의 복진법이 발달하고, 현재 한의학 진료 중에서도 매주 중시되고 있다. 일본 한의학의 특색은 복진에 있다고도 할 수 있다. 실은 에도시대 의가의 복진에는 張子和(1156-1228)의 『儒門事親』에서 按腹이라는 기재나 薛己의 『薛氏醫案』 등의 영향이 보이며, 그 영향을 마땅히 받아서 간과할 수 없다는 의견도 있다.

大塚敬節은 「腹診考」라는 논문에서, 일본에서 처음으로 복진을 주장한 사람은 竹田定快라고 기술하고, 浅田宗伯이 『皇国名醫傳』에서 「일본에서 처음으로 복진을 주장한 사람은 竹田定加이다」라고 쓴 것은「定快」를 「定加」로 실수한 초보적 오류라고 지적한다. 大塚敬節은 「복진 서적의 분류」라는 견해에서 『難経』계 복진 서적 36권, 『傷寒論』계 복진 서적 37권, 절충계 복진 서적 ５권을 소개한다.

여기서는 『難経』계 복진 서적→『傷寒論』계 복진 서적→절충계 복진 서적이라는 발전 구도를 생각할 수 있다. 복진은 「어디에 침을 놓을까」라는 침구「腹位圖」로 우선 발달하고, 복벽에 투영되는 이상을 「약물」과 대응시키는 한의학「腹状圖」로 바뀌고, 후세파와 고방파 처방의 복진 서적을 합쳐서 절충파가 복진서적을 보다 체계화했다는 구도이다. 그러나 침구와 한약은 상호 복진 서적의 발전에 영향을 주었다고 하는 게 실상이라 생각된다.

그 중에서도 『傷寒論』계 복진 서적인 稲葉文礼의 『腹証奇覧』, 和久田叔虎의 『腹証奇覧翼』이나 『診極圖説』(吉益東洞의 문인・瀬丘長圭 저), 桃井安貞의 복진 서적 등이 유명하다.

그림 1은 『腹証奇覧』에 기록되어 있는 小柴胡湯의 성인 腹証과 소아 腹証이다.

이른바 고방파의 영웅 吉益東洞은 『醫断』에서 「腹者有生之本百病根於比」(배는 생명의 근본, 百病이 여기서 기인한다)고 기술하며 복진의 중요성을 강조했다. 단 이 표현은 이미 曲直瀬道三・玄朔에 의해 서술되었다는 『百腹圖説』(그림 2) 에도 나오며, 이 서적이 다른 복진 서적에 비해서 뛰어나며 정밀하고 화려한colorful 기재가 되어 있으며 대표적인 설진도 기재되어 있어서, 필자 등은 복진 역사에서의 자리매김을 할 수 없어서 적잖이 곤혹스러웠다.

神戸대학 대학원 의학연구과에 소속되고, 北里대학 동양의학 종합연구소 의학역사학연구부・객원연구원이기도 한 長野仁에 의해 최근 이 서적이 후세에 덧붙여져加筆 만들어진 책이라는 것이 고증되고 있다. 『百腹圖説』은 이색적인 채색풍의 복진 도설로 후세파에서 고방파로의 복진 서적의 흐름에는 자리매김되지 않는 것이다. 長野仁의 상세한 검토에 의하면, 이 책은 18세기 중엽에 常陽(茨城)에서 활약하고 고방파에서 후세파로 전향했던 山田甫庵에 의한 것으로, 존숭尊崇하는 曲直瀬道三의 이름을 가탁해서 만들어낸 걸작이라고 결론내린다(「일본복진사」는 필자도 크게 흥미있는 분야인데, 長野씨의 2008～2010년도 과학연구비, 기반연구(C)「한방 복진서적・침구 유파 서적에 관한 書誌 연구」 성과를 기다렸으면 한다).

 

복진의 전형적인 소견

다양한 변천을 거쳐 昭和1926∼1989 한의학 시기가 되어서 어느 정도「복진 소견」이 일반화되었다고 생각한다. 그러나 아직 일본동양회에서 소견을 취하는 방법의 평준화는 이루어지지 않은 것이 실제 사정이다. 해부학이나 생리학 등이 발전한 오늘날의 「복진」은 그 현대의학적 의의나 병태 발현의 메커니즘 해명도 해야 한다고 생각된다. 그러나 여기서는 초학자가 비교적 습득하기 쉽고, 학회에서도 논의가 적은 부분을 거론하며, 임상에서 도움이 되는 부분을 평이하게 해설하는 것을 요점으로 했으면 한다. 의견이 나뉘는 것은 병기併記해서 추후 검증을 기다려 주기 바란다.

표 복진과 그 임상적 의의
	임상적 의의
① 腹力＊	충실하고 탄력이 있으면 생명력이 왕성하고 질병을 내치는 예비능력이 충분히 있다고 본다. 그러할 때에는 저항 반응도 강하게 나타나므로 질병을 직접 몰아내는 치료제(麻黄・大黄・石膏 등 瀉剤라고 칭하는 한약) 를 사용한다. 다소 체력을 소모하더라도 신속히 치유되어 간다. 한편 腹力이 극단적으로 약하면 생명력이 열악하고 질병을 몰아내는 예비능력이 「악화」인 상태로 본다. 이럴 때는 저항 반응이 약하므로 질병을 직접 몰아내는 치료제를 사용하기 힘들고, 人参・黄耆・甘草 등 補剤라 부르는 한약으로 저항 반응을 활성화한다. 시간을 들여서 자가 치유력을 높여 나간다.
② 胸脇苦満	柴胡剤의 사용 목표. 명확한 胸脇苦満은 항병반응抗病反應의 저항기이며, 피폐한 상태에서는 오히려 소실된다.
③ 心下痞鞕(心窩部의 저항・압통）	소화기계 기능의 불화不和 반응이라 생각된다. 또 횡격막 중앙 부분의 膈上, 膈下 기능의 이상반응이라고도 생각된다. 黄連・人参剤의 사용 목표.
④ 복직근 긴장(攣急)	교감신경계의 과긴장 축적의 반영이라 생각된다. 芍薬의 사용 목표.
⑤ 臍傍이나 회맹부, S상결장의 擦痂痛, 서혜부의 저항・압통	臍下, 골반강 내 미소순환 장애가 체표로 투영된 것. 미소순환장애 축적의 반영이라 생각된다.
⑥ 복부 動悸(복부대동맥의 촉지)(臍上 動悸・心下悸・臍下悸 등)	교감신경계의 과긴장 축적이 역으로 만성 소모상태에 의한 피폐의 반영이라 생각된다. 이 경우에는 芍薬을 쓰지 않고 桂枝・黄連・地黄・大棗・甘草 등의 사용을 고려하는 것이 원칙이다.
⑦ 복부 振水音	소화기능의 정체・위하수 등의 반영이라 생각된다.
⑧ 小腹의 어혈 압통점 및 小腹不仁(臍下의 지각이상이나 무력)＊＊	小腹의 어혈 압통은 골반강 내 미소순환장애 . 小腹不仁은 항병반응의 저하. 노화・만성 소모상태의 반영이라 생각된다.
⑨ 배꼽 상하의 正中芯＊＊＊	「正中芯」은 大塚敬節의 명명에 의함. 어린이에게 나타나면 허약 체질의 신호, 중노년에게 나타나면 항병반응의 저하・노화・만성 소모상태의 반영이라 생각된다.
＊이른바 肥瘦라고 해서 腹力은 동일하지 않다. 뚱뚱해도 항병반응이 약한 사람이 있으며, 말라도 「야무진」 경우에는 항병반응抗病反應이 강하다. ＊＊「小腹」과 「少腹」은 같은 뜻이라는 책과, 臍下를 「小腹」, 下腹 정중앙을 「丹田」, 좌우를 「少腹」으로 하는 설, 「少腹急結」(S상결장 부분의 찰과통擦過痛)은 「小腹」이라 하지 않는다는 설 등이 있어서, 일정한 consensus를 거두지 못하고 있다. ＊＊＊正中芯은 해부학에서 말하는 「백선白線」이라는 설과 臍上 正中芯은 「간원삭」(lig. teres hepatis), 臍下 正中芯은 「정중 배꼽 주름」(plica umbilicalis mediana)이라는 설이 있다.

 

일반적으로는 ① 腹力, ② 胸脇苦満, ③ 心下痞鞕(心窩部의 저항・압통), ④ 복직근의 긴장, ⑤ 小腹의 어혈 소견(臍傍이나 회맹부의 압통, Ｓ상 결정의 擦痂痛, 서혜부의 저항・압통), ⑥ 복부대동맥의 촉지, ⑦ 胃内停水(복부의 振水音), ⑧ 小腹不仁(臍下 무력), ⑨ 배꼽 상하 正中芯의 촉지 등이다(표).

이러한 전형적인 소견을 얻을 수 있으면, 「병명에 구애받지 않는」 한약 처방 결정을 할 수 있으므로, 초학자들에게는 상당히 편리하다.

복진입문 제2회

腹力의 진찰

花輪 壽彦 北里대학 동양의학 종합연구소 소장

 

환자의 자세와 진찰자의 위치

한의학의 복진을 시작하기 전에 환자에게는 누워서 다리를 편 자세를 취하게 한다. 통상적으로 서양의학의 진찰에서는 무릎을 세운 상태에서 복근의 긴장을 취하고, 간이나 비장이 촉지되는지 여부 등을 진찰하는데, 한의학에서는 복벽의 긴장(tonus)이나 압통・저항 등을 진찰하기 위해 무릎을 편 자연스런 체위로 복진을 한다. 단 胃内停水의 振水音을 진찰할 때만은 tonus를 없애기 위해 다리를 구부리게 한다.

진료실은 환자가 춥지 않도록 따뜻하게 해 둔다. 진찰자의 손 역시 따뜻하게 해야 한다. 차가운 손으로 만지면 환자의 복부가 긴장하여 腹力이 올바르게 진찰되지 않으므로 주의가 필요하다. 발에 한랭함이 있는지 여부를 보기 위해 양말을 벗도록 한다.

진찰자의 위치는 일반적으로는 환자의 왼쪽이라 한다. 이는 고전에 기재되어 있으며, 예전에는 다다미 위에서 진찰을 했기 때문에, 하복부를 잘 진찰하는데 더 좋았던 것으로 생각되지만, 현대에는 꼭 왼쪽에 구애될 필요는 없다. 또한 진찰자는 서 있거나 앉아 있거나 괜찮지만, 나는 서서 진찰을 한다. 그 쪽이 넓은 범위를 진찰할 수 있기 때문이다(사진１).

 

우선은 복부의 望診을　

腹力은 강한 순으로「実」「약간 実」「中等度」「약간 虚」「虚」 다섯 단계로 분류하는 것이 일반적이다. 腹力을 판정하는 것은 바로 배를 촉지하는 게 아니라 먼저 望診을 하고 腹力 상태를 살피도록 한다. 우선은 위에서 上腹角, 즉 늑골궁 각도를 본다. 각도가 90도 이하일 때를 「좁다」고 하며, 90도 이상을 「넓다」고 한다. 90도보다 좁은 경우에는 虚, 넓은 경우에는 実이 되는 경우가 많다. 다음으로 복부를 옆에서 보며 흉벽의 높이와 복벽의 높이를 비교해 본다. 흉벽에 비해서 복벽 쪽이 낮을 때는 腹力이 虚한 사인이라 생각하면 좋다. 역으로 흉벽보다도 복벽 쪽이 높을 때는 実証인 복부라고 생각한다. 양쪽이 같은 정도의 높이일 때는 中等度라고 생각한다. 이처럼 실제로 손으로 만지기 전부터 実일지 虚인지 어느 정도 판단할 수 있다(사진２～４).

실제로 腹力을 진찰

복부 望診을 마치면 손바닥을 사용하여 腹力을 진찰한다. 『腹証奇覧翼』에 「覆手圧按法」이라는 기재가 있는데, 손바닥 전체로 덮듯이 해서 전체에 압력을 가하여 腹力을 진찰하도록 한다(그림 １). 그 때 절대 강하게 누르지 않고, 천천히 soft touch로 전체를 구석구석 진찰해 나간다(사진 5). 또한 『腹証奇覧翼』에는 「三指探按法」이라는 세 손가락으로 깊이 누르는 방법도 기재되어 있다(그림 ２, 사진 ６). 小腹不仁 등 腹力을 진찰할 때는 세 손가락을 수직으로 해서 腹底을 누르는 「正按法」이라고 기재되어 있다.

腹力을 진찰할 때 주의해야할 점은 내장 비만 등에 의한 복부 팽만이나 가스에 의한 腹満, 변비에 의한 腹満 등에 따라 생기는 假実証이다. 복벽이 흉벽보다도 높이 팽륭되어 있더라도 실제로 눌러서 연한 경우에는, 腹力은「虚」하다고 간주한다. 특히 자한自汗 경향이 심하고 내장 비만을 잘 동반하는 防已黄耆湯証은 虚証이며 腹力 또한「虚～약간 虚」로 해석할 때가 많다.

또 복직근이 과도하게 긴장되어 있는 경우도 그 부분은 단단하게 느껴질 수 있으므로, 腹力을 오인하기 쉽다. 이럴 경우 복직근 외측을 누르면 腹力을 정확히 알 수 있다(사진 ７). 　

복부 전체가 푹 꺼지고 뚜렷하게 「虚」로 보이며 베니어판처럼 전체가 단단할 때가 있는데, 이 역시 단단하다고 하더라도 腹力은 「虚」라고 해석한다.

腹力은 너무 강하하거나 너무 약해도 좋지 않다. 중용이 좋다는 것이 한의학의 생각이다. 腹力이 너무 강한 사람은 자주 고혈압 등 혈관계 질환이나 대사증후군 등 지질대사 이상이나 당뇨병 등이 잘 걸린다. 腹力이 너무 약한 사람은 체력이 없고, 지구력이 없으며, 감기 등에 잘 걸리고, 不定愁訴로 고생하는 경우가 적지 않다.

복진입문 제3회

腹満과 心下痞鞕의 진찰

花輪 壽彦 北里대학 동양의학 종합연구소 소장

 

腹満의 진찰

腹満이란 장내에 가스나 변 등이 쌓여서 복부 팽만이 있는 상태이다. 본 느낌으로도 어느 정도 알겠지만, 打診으로 두드리면 腹満이 있는 사람은 북을 손가락으로 두드리는 듯한 둥둥 거리는 독특한 鼓音을 명확히 들을 수 있다. 보통으로 두드리는 것만으로는 잘 모를 때도 있으므로 반드시 배를 구석구석 두드려 볼 필요가 있다(사진１, ２).

腹満에는 実証 腹満인 実満과 虚証 腹満인 虚満 두 종류가 있으며, 그 감별이 필요하다. 일반적으로는 実満인 사람은 변비 경향이 있으며 단단하다. 虚満인 사람은 가스가 쌓여서 힘들다고 하는데, 변비는 그다지 호소하지 않고 연하다. 実満에는 大承気湯이나 小承気湯 등 承気湯 종류가 적용되고, 虚満에는 桂枝加芍薬湯이나 厚朴生姜半夏甘草人参湯 등 처방이 적용된다(표 １). 病位로는 実満은 陽明病, 虚満은 太陰病이다.

腹満은 일반적으로 복부 전체의 팽만을 말하지만, 臍下의 小腹満(하복부의 팽만)이나 小腹腫痞 등도 포함될 때가 있다. 小腹満에는 小承気湯 등, 小腹腫痞에는 大黄牡丹皮湯 등이 쓰인다. 臍下 膨満에는 어혈이 강하게 관여한다.

 

蠕動不穏

또 腹満의 특수 증례로 사진３에 보이는 것처럼, 외관상 복벽 아래의 장관 가스가 부풀어 오르거나 부자연스런 이동(蠕動不穏)의 모습을 볼 수 있는 상태를 나타낼 때도 있다. 그것을 고전(『金匱要略』)에서는 「頭足이 있는 것 같다」는 구체적인 기재를 한다. 이와 같은 상태는 장폐색이 일어나기 전, 혹은 가벼운 장폐색 상태에 있다. 이 상태에 유용한 현대의약품은 그다지 없지만 大建中湯이 상당히 좋은 효과를 낸다. 현재 大建中湯의 작용 기전 해명도 진행되어서 大建中湯은 외과 가이드라인에도 들어가고, 외과 의사가 일상적으로 사용하는 한약 중 하나가 되어 있다. 역으로 독특한 腹証이 무시당하고 사용되는 지금 상황은 문제이다.

 

心下痞鞕의 진찰

心下痞鞕이란 心窩部의 타각적 저항을 말한다(그림). 心窩部의 자각적인 불쾌감이나 답답함 뿐이며 타각적 저항이 없는 것은 心下痞라고 한다. 心下痞와 心下痞鞕은 구별할 필요가 있는데 동시에 나타날 때가 많다.

心下痞나 心下痞鞕 모두 그 병태 출현은 횡격막의 상하 여러 기관의 기능이상과 밀접한 관계가 있다고 생각된다. 가장 많은 것이 소화기계 기능 부조화 반응이라 생각된다. 또 횡격막의 중앙부분의 膈上인 심장이나 폐의 기능이상 반응으로도 생각된다.

心窩部를 진찰할 때는 흉골 검상돌기 조금 아래에 세 손가락을 대고, 수직 또는 조금 위로 밀어넣도록 한다. 처음에는 가볍게 누른다. 이 때 환자의 얼굴을 보고 고통이 있는 것 같으면, 그 이상은 누르지 않도록 한다(사진 ４). 心下가 단단할 뿐 아니라 통증을 동반할 때는 結胸이라고 한다. 結胸은 횡격막 상하에 「水毒」과 「熱毒」이 응축된 상태라고 하는데, 임상적으로 가장 많은 것은 늑막염이다.

心下痞에는 大黄黄連瀉心湯, 心下痞鞕에는 半夏瀉心湯이나 甘草瀉心湯 등 黄連・人参・半夏 등이 들어간 처방이 쓰인다. 또 結胸에는 小陥胸湯이나 大陥胸湯이 지시되는데, 結胸의 병태는 胸脇苦満을 동반할 때가 많아서 임상적으로 가장 많이 쓰이는 것은 小柴胡湯과 小陥胸湯의 합방인 柴陥湯이다(표 ２).

 

기타 心下 腹証

心下痞鞕이 심한 것은 心下堅 또는 心下痞堅이라 부른다. 심부전이나 간기능장애를 동반한 우심부전과의 관련이 지적된다. 実証이라면 木防已湯, 虚証이라면 茯苓杏仁甘草湯이 쓰인다. 心下急은 心窩部의 강한 急迫 상태를 말하며, 大柴胡湯이 쓰인다. 心下支結은 軽度 心下痞鞕에 胸脇苦満이나 복직근 攣急을 겸한 것으로 柴胡桂枝湯이 쓰인다. 「氣分, 心下堅, 大如盤, 邊如旋杯」는 桂姜棗草黄辛附湯나 枳実湯 지시가 있다.

복진입문 제4회

胸脇苦満의 진찰

花輪 壽彦 北里대학 동양의학 종합연구소 소장

 

胸脇苦満이란 무엇인가

胸脇苦満은 복부 촉진에 의해 季肋部의 저항이나 압통이 확인되는 것으로, 복진 중에서 가장 이해하기 쉬운 소견 중 하나이다. 저항이나 압통이 없고 「浮腫과 유사한 냉감」으로 느낄 때도 있다. 胸脇苦満은 少陽病期에 나타나는 대표적인 징후라 한다. 뚜렷한 胸脇苦満은 抗病反應의 저항기이며, 피폐 상태에서는 오히려 減弱 혹은 소실된다.

일본 한의학에서는 胸脇苦満은 柴胡剤 사용 목표로 상당히 중요시된다. 柴胡剤란 柴胡가 들어간 처방 중 柴胡가 주요 약인 것을 말한다. 柴胡剤는 다양한 질병에 유용한데, 그 선택은 腹証 만으로 결정되는 게 아니라 자각증상이나 혀의 소견 등도 감안한다(표).

또 胸脇苦満은 서양의학적으로는 횡격막과의 관련이 지적된다. 횡격막 주변의 간・비장・늑막 등 염증이나 횡격막과 관련된 척수신경과 연동해서 생긴다. 횡격막 관련 자극은 신경학적으로 어깨에 방산되기 때문에, 견배부 결림을 동반할 때가 많다.

 

胸脇苦満의 진찰법

胸脇苦満이 가장 잘 나오는 것은 유두와 배꼽을 잇는 선과 季肋部가 교차하는 부근이라고 한다(사진１, 그림). 이 부분을 단지 아래로 누르는 게 아니라, 늑골 가운데로 손가락을 미끄러져 들어가는 듯한 느낌으로 누르도록 한다(사진２). 이 때 환자가 아파하는지 여부와 안색을 보면서 누르도록 주의한다. 언뜻 보기에 복부가 단단한 듯한 사람은 맨 처음부터 힘을 세게 해서 누르면 아파할 때가 많으므로 가감을 하면서 누르고, 손가락에 저항을 느끼면 胸脇苦満이 있다고 판단할 수 있다(사진３). 진료자의 손가락에 단단하게 느껴지는 곳은 환자도 아파할 때가 많다. 胸脇苦満이 너무 강하면 손가락이 들어가지 않을 때도 있다. 또한 胸脇 전체가 뻐근한 사람도 있으며, 그러한 사람은 가볍게 누르는 것만으로도 싫어할 때도 있다.

胸脇苦満을 季肋部 浮腫 징후로 인식하는 방식도 있으며, 독특한 부종이나 굳은 느낌 등이 있을 때에는 그것 역시 胸脇苦満 중 한 가지 징후라고 보아도 좋다. 그럴 때 사진 ４와 같이 손가락으로 피부를 집어서 피하 부종감이나 저항을 본다. 이를 「撮診法」이라 한다.

胸脇苦満에 대해서는 좌우 양쪽을 동일하게 진찰하는데, 좌우에 차이가 있을 때는 자주 있다. 그 좌우 차이를 명확히 하기 위해서는 사진５에 나오는 것처럼 하는 방식이 있다. 또 고전에는 사진６처럼 진료자가 환자의 머리 쪽으로 가서 손가락을 넣는 방법도 써 있다. 이처럼 胸脇苦満을 진찰하는데는 몇 가지 방법이 있으므로 이런 것들을 몸에 익혀 두는 것이 바람직하다.

北里대학 동양의학 종합연구소　　　 제33회 의학생・임상의를 위한 동양의학센터   “ 전통의학의 계승과 발전을 위하여”   기간：2011년 7월 25일(월) 8：45 ～７월 29일(금)18：00 　　　　　(참가 의사 중 희망자는 ７월 30일(토) 오전 한방외래 견학을 할 수 있습니다) 회장：北里연구소병원 3층 센터실 내용：한방・침구・약학・약용식물원 견학・특별강연 강사：花輪壽彦・村主明彦・伊藤剛・小曽戸洋 외 특별강사：三潴忠道(福島県立의과대학 교수)・佐竹元吉(お茶の水여자대학 객원교수) 대상：한의학에 뜻을 둔 의학생(제3학년 이상)・의사・약제사(약제사는 선착순 10명 정도) 회비：의학생 15,000엔/ 의사 30,000엔/ 약제사 20,000엔 문의：〒 108-8642 東京都港区白金 5-9-1 　　　　　北里대학 동양의학 종합연구소　의학생・임상의를 위한 동양의학센터 사무국 　　　　　TEL: 03-3444-6161(大代表)　FAX: 03-5791-6326 　　　　　E-mail: toyosemi@insti.kitasato-u.ac.jp　 　　　　　http://www.kitasato-u.ac.jp/toui-ken/ 신청：5월 23일(월)～7월 16일(토)　　　　 　　　　성명・연령・성별・소속(대학・학년・근무처)・연락처(주소・E-mail・전화・Fax)・ (의사만 한방외래 견학의 희망 유무)를 명기하여 E-mail・Fax・우편으로 신청해 주십시오.

 

 

복진입문

제5회 복직근 攣急과 복부 動悸의 진찰

花輪 壽彦 北里대학 동양의학 종합연구소 소장

 

복직근 攣急의 진찰

복직근의 과도한 긴장 상태를 복직근 攣急이라고 한다(그림 １).　

본 느낌으로 복직근이 긴장되어 있는 상태를 알 수 있을 때도 있는데, 만져보지 않으면 알 수 없을 때도 있다. 복직근 攣急에는 実証과 虚証 두 종류가 있다. 実証인 복직근 攣急은 근속筋束이 두껍고 크며, 대나무를 쪼갠 것처럼 느껴진다. 누르면 강한 탄력이 있고, 底力이 있다. 한편 虚証인 복직근 攣急은 얇고 표면만 긴장된 느낌이 있어서, 눌러도 힘은 느껴지지 않는다(사진１). 이를 「腹皮拘急」이라 한다. 동일한 사람이라도 좌우 소견에 차이가 있을 때가 있다.

아울러 운동을 하는 사람에게는 강하고 단단한 복직근이 있을 때가 많으므로, 문진에서 확인하는 것도 필요하다.

実証일 때는 四逆散 등을, 虚証일 때는 小建中湯 등을 고려한다(표 1).

 

복부 動悸의 진찰

복부 動悸란 배꼽 주변의 대동맥 촉지를 말한다(그림 ２).

복부 動悸는 복부대동맥의 박동이 복벽에 전파된 것인데, 腹力・복벽의 긴장도와 교감신경 긴장도와 서로 관계된다. 복벽이 약하고 복부대동맥의 긴장이 있을 때에 촉지하기 쉬워진다.

복부 動悸는 검상돌기 아래부터 배꼽 아래 근방까지 순서대로 진찰해 가는데, 맨 처음부터 강하게 누르면 아파하기 때문에 환자의 안색을 보면서 누르도록 한다(사진２).

心下나 臍上에 動悸가 촉지되는 것은 메슥거림 등 수분대사의 이상과 관련되는 징후(水毒)이다. 혹은 교감신경이 긴장해서 과긴장이 된 상태의 징후로도 자주 보이는 소견이다. 또 臍部의 강한 動悸는 소화기능과 관계되며, 일반적으로 위장이 약하다고 할 수 있다.

臍下에서 動悸가 촉지되는 것은 갑자기 気가 올라가서 발작성 動悸가 생긴다든지(奔豚気), 발작성이 생긴다든지, 어깨 결림이나 현훈이 생기는 등 자율신경 증상과 관련된다.

心下悸에는 苓桂朮甘湯, 臍上悸에서 実証인 경우에는 柴胡加竜骨牡蛎湯, 虚証에는 柴胡桂枝乾姜湯・炙甘草湯 등, 臍部 動悸에는 補中益気湯, 臍下悸에는 苓桂甘棗湯, 배꼽에서 心下까지 복부 動悸가 심한 경우에는 抑肝散加陳皮半夏나 桂枝加竜骨牡蛎湯 등을 고려한다(표 ２).

 

복진입문 제6회

正中芯과 小腹不仁의 진찰

花輪 壽彦 北里대학 동양의학 종합연구소 소장

 

正中芯의 유무를 진찰

正中芯이란 배꼽의 아래에 해부학에서 말하는 백선白線 부분에 연필심같은 것이 만져지는 것을 말한다. 야윈 사람, 체질이 허약한 사람, 피로한 사람 등 虚証에서 자주 보인다.

백선은 좌우 복직근 사이에 존재하는 복직근초腹直筋鞘. sheath of rectus abdominis 등 복근 건막의 복막섬유가 정중앙에서 합쳐져 구성된다. 腹力이 있을 때에는 그 선은 만져지지 않지만, 노화나 체력저하로 백선 부분의 복벽 긴장이 저하되어, 배꼽 위에 臍動静脈의 잔재인 간원삭Ligamentum teres이 만져진다든지, 배꼽 아래 정중 배꼽주름이 나타난다든지 한다. 正中芯의 감촉은 바로 수건 아래에 이쑤시개를 둔 위쪽에서 만지는 듯한 느낌이다. 臍上에 正中芯이 있으면 人参湯이나 四君子湯 등 위장 기능을 높이는 약을, 臍下에 正中芯이 있으면 八味地黄丸이나 真武湯 등 신장 기능을 높이는 약을 선택하면 좋다(표 １).

「正中芯」이라는 명칭은 大塚敬節 선생이 명명했는데, 에도시대의 복진 서적에는 「任脈을 따라 筋이 팽팽하다」 등의 기재가 확인된다.

小腹不仁의 진찰

小腹이란 臍下部의 작은 복부 부분을 가리킨다(臍上을 大腹이라 한다). 小腹不仁이란 일반적으로 臍下部의 지각이상(마비, 혹은 때때로 과민)을 가리키는데, 腹証에서는 대부분의 경우 臍下部의 「무력」, 즉 「흐물흐물하고 힘이 없는 상태」를 말할 때가 많다. 실제로 小腹不仁 환자에서 복부의 大腹과 小腹을 동시에 눌러서 비교해 보면, 大腹에서는 윗 쪽에서 누른 손이 멈추는 것에 대해, 小腹部에서는 아래의 등뼈 부근까지 밑으로 누를 수 있다.

또 그 중에는 또 하나 케이스로, 小腹拘急(복직근의 攣急)이 있어서 상대적으로 小腹 부분의 힘이 빠진 것처럼 보일 때도 있다.

小腹不仁에는 地黄・附子가 들어간 처방이 적용되며, 위장이 튼튼하면 八味地黄丸 종류가, 위장이 허약하면 真武湯 등이 쓰인다(표 ２).

즉 八味地黄丸의 적용이 되는 腹証으로는 小腹不仁 외에도 小腹拘急(臍下 복직근의 拘攣)・正中芯이 나타나는 등 몇 가지 케이스가 있다.

 

 

복진입문 제7회

어혈 압통점과 臍痛의 진찰

花輪 壽彦 北里대학 동양의학 종합연구소 소장

어혈 압통점의 진찰

어혈이라는 병태는 한의학의 가장 중요한 개념 중 하나이다. 굳이 현대의학적으로 표현한다면, 미소순환장애라고 할 만한 한 가지 증후군으로써 생각하는 것이 일반적이다.

어혈 압통점이란 배꼽 주위의 압통・좌우 관골 근방의 압통 등을 말하며, 駆瘀血剤 적응 목표로 한다(사진 １, 그림 １). 회맹부와 Ｓ상결장 부근에는 어혈 압통점이 잘 나타난다. 회맹부의 압통은 원래 충수염 징후였지만, 어혈 소견으로도 볼 수 있다. 大黄牡丹皮湯이 자주 쓰인다. 특히 여성에서는 부인과 질환인 경우에 자주 어혈 압통점이 나타나기 쉽고, 그 중에는 배꼽 아래에 말굽형馬蹄型으로 불거진 압통이 확인될 때가 있다. Ｓ상결장의 통증은 압통이 아니라 擦過痛으로써 나타날 때도 있다. 「小腹急結」의 腹証이라고 불린다.

진찰할 때에는 강하게 누르지 않고, 시지・중지・약지 세 손가락을 가지런히 하여 그 손가락 끝을 환자의 복벽을 배꼽 근방에서 아래로 기울여 찰과擦過하면 이해하기 쉽다. 그 중에는 펄쩍 뛸 정도로 아파하는 사람이 있으므로 주의한다. 변비 경향이 있으면 桃核承気湯 소견이 된다. 어혈 징후뿐이며, 변비 경향이 없으면 桂枝茯苓丸이, 체질이 허약한 사람에게는 當歸芍薬散이나 温経湯이 쓰인다(표 １).

 

臍痛의 진찰

臍痛이란 臍輪 바로 위를 누르면 통증을 호소하는 상태를 말한다(사진 ２, 그림 ２). 이는 大塚敬節 선생이 고안한 것으로, 葛根湯의 사용 목표 중 하나이며, 腹証上 중요한 압통점 중 한 가지가 된다(표 ２).

臍痛이 있는 사람은 시지 끝으로 가볍게 만져도 통증을 호소하는데, 이와 같은 환자는 복근 긴장도 양호하고, 맥에도 긴장이 있다. 부비동염, 결막염 등에 葛根湯을 사용할 때 이 복증을 참고로 한다.

복진입문 제8회(마지막회)

胃内停水와 背部・손발 진찰

花輪 壽彦 北里대학 동양의학 종합연구소 소장

 

胃内停水의 진찰

소화기능의 저하나 위하수 등이 있는 환자에게는 心窩部 근방을 가볍게 손으로 스냅을 이용하여 두드리면 振水音이 들린다. 이와 같은 소견을 胃内停水라고 한다(사진１, 그림 １).

胃内停水가 보일 때는 체내 「排水」가 잘 되도록 하는 茯苓・白朮・半夏 등이 함유된 六君子湯 등의 처방을 고려한다. 그 외 胃内停水는 人参湯・四君子湯・茯苓飲・真武湯・五苓散・苓桂朮甘湯・半夏白朮天麻湯 등을 쓰는 지표라고 한다(표).

 

背部・손발의 진찰

에도 시대의 香川修庵은 『一本堂行余醫言』에서 「視背」가 상당히 중요하다고 기술한다. 한의학에서는 복진이 상당히 중요하지만, 경우에 따라서는 복부 이외에 배부와 손발의 진찰도 한다. 여기서 참고까지 설명하겠다.

背診의 예로써는, 胸脇苦満이 있으면 바로 견갑골의 하연(하각)과 척추를 잇는 높이에 해당하는 흉추 8번 부근에 있는 膈兪와, 10번에 있는 肝兪 부위에 긴장이 경결이 생길 때가 많다(사진２, ３, 그림 ２). 어혈이 있을 경우에는 요추 1번 부근에 있는 三焦兪에 저항이나 압통이 촉지되고, 또 小腹不仁이 있으면 요추 2번 부근인 腎兪에 저항이나 압통이 나타난다(사진４). 아울러 요통이 있는 쪽에는 腎兪 외측에 있는 志室에 저항이나 압통을 볼 수 있다(사진５).

한편 손발의 차가움이나 화끈거림도 상당히 중요한 소견이다. 반드시 손을 만져서 차갑지 않은지, 땀으로 축축하지 않은지 등을 진찰한다(사진６, ７). 한랭함에는 자각적인 것과 타각적인 것이 있으므로 감별을 요한다. 발에서는 아울러 胃気(소화기능)를 살핀다고 하는 족배동맥足背動脈을 진찰할 때도 있다(사진８). 고전에서는 족배동맥의 강함으로 소화기능의 강함을 가늠한다는 기술이 있다. 전경골부의 부종이 없는지 여부도 확인한다. 환자의 발을 구부려 비복근을 진찰하면, 전근이 잘 생기는 사람에서는 누르면 상당히 아파한다(사진９). 비복근의 긴장이 심하고, 뻣뻣해 있으며 부종이 잘 생기는 사람에게는 九味檳榔湯이 효과가 좋다. 또 노화에 동반한 변형성 무릎관절증 등도 만지면 바로 알 수 있으므로, 계속해서 무릎도 진찰하도록 한다.

위와 같이 背部나 손발 등도 진찰하는 습관을 붙이면 좋다.

 

정리

이번 회까지 8회에 걸쳐서 복진의 실체에 대해 몇 분의 모델 협력을 받으면서 해설해 왔다. 현대의학의 복부 진찰은 해부의학적인 관점에서 시행된다. 그러나 한의학의 복진에서는 내장 체벽반사로써, 복벽에 투영되는 복벽의 긴장이나 압통 등을 진찰하여 抗病力・혈행장애・자율신경 이상 등 심신 전체의 부조화를 진찰하는 것에 중점이 있다. 결국 현대의학의 복진 소견과 한의학의 복진 소견 차이를 이해할 필요가 있다.

마지막으로 한의학 소견을 취하는데 주의해야 할 것에 대해 전하고 싶다. 우선 한의학 소견을 식후 바로 취하는 것은 바람직하지 않다. 음식물이 위에 들어간 상태에서는 복부 팽만이나 胃内停水 등이 생겨서 복부 소견이 바뀔 가능성이 있기 때문이다.

또 임상 실제에서는 복진 소견만으로 처방을 결정하지 않고, 반드시 다른 증상・징후 등을 참작하여 한약을 결정하도록 해야 한다.

복진 소견을 능숙하게 도입하여 일상 진료의 폭을 넓혀 주시면 다행스럽겠다. 

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